Réforme du financement des hôpitaux

Dans le calendrier pour la réforme du financement des hôpitaux, la ministre des Affaires sociales et de la Santé publique a prévu du temps pour une large consultation de toutes les parties concernées (jusqu’à septembre 2014). En vue d’une réforme du financement des hôpitaux, une série d’experts au sein de la CHAB ont élaboré un modèle novateur pour le futur financement hospitalier. Ce modèle repose sur un financement simple, stable, équitable, axé sur les résultats, et qui tient compte en même temps de la situation économique difficile et donc, qui incite à une maîtrise des coûts.

Le présent texte présente la vision de la Conférence des Hôpitaux Académiques de Belgique sur cette matière. Il s’agit essentiellement d’une revue des principes dont doit tenir compte la réforme.

Les changements apportés dans le financement des activités médicales se sont effectués dans notre pays non pas sans peine et en différentes phases, ce qui a conduit à un système morcelé et complexe, dont les objectifs n’ont pas été formulés de façon transparente. De plus, nous sommes en présence d’un sous-financement structurel dans le budget des moyens financiers (BMF) pour tous les hôpitaux et d’un sous-financement spécifique pour les missions académiques des hôpitaux académiques. Enfin, les perspectives budgétaires actuelles n’offrent pas beaucoup de marge pour des initiatives supplémentaires.

Par ailleurs, une réforme du financement est nécessaire vu la proportion croissante de patients atteints de pathologies chroniques. On quitte l’hospitalocentrisme et les hôpitaux évoluent vers un chaînon dans une chaîne de soins. Le nouveau financement des hôpitaux doit tenir compte d’une meilleure harmonisation des hôpitaux avec les autres formes de soins, telles les soins à domicile, les soins de première ligne, les centres de soins, les soins de santé mentale, la revalidation, etc.

Peuvent être cités comme principaux inconvénients du financement actuel:

Une abondance de règles complexes, sujettes à de nombreux changements.
L’opacité du financement qui est due à des facteurs inconnus tels les données d’autres hôpitaux dans le calcul de la durée standard de séjour et dès lors la difficulté de mener une politique proactive.
La dualité du financement (honoraires et BMF) avec des incitants parfois contradictoires :
Le principe d’un financement adapté à la forme de soins n’est pas appliqué de manière logique : différents concepts sont mélangés (par exemple les données de pathologie sont utilisées selon différentes méthodes pour le BMF, le forfait de médicaments et les forfaits de biologie clinique et d’imagerie médicale).
La tarification et la facturation exigent une expertise très spécialisée vu les modifications fréquentes dans la nomenclature et les règles d’application toujours plus complexes.
De plus, la nomenclature est dépassée : ce n’est pas un reflet correct des coûts réels d’une prestation et les prestations techniques sont avantagées au détriment des prestations intellectuelles. Cela entraîne une répartition déséquilibrée du budget entre les spécialités médicales.
La méthode des honoraires bruts et les négociations souvent difficiles, voire conflictuelles, relatives à la répartition des coûts entre médecins et gestionnaires qui en découlent.
Il existe un lien direct entre les activités, le chiffre d’affaires de l’hôpital et le revenu du médecin, ce qui fait que le volume des prestations est augmenté en réaction aux tarifs réduits.
Le financement ne comporte pas d’incitant pour augmenter la qualité et n’est pas axé sur le résultat des actes médicaux et paramédicaux. La mauvaise qualité n’est pas pénalisée. Au contraire, elle est même parfois récompensée. Par exemple : des complications évitables peuvent être financées selon le principe fee-for-service et des complications qui allongent la durée de séjour de manière significative peuvent déboucher sur un financement plus élevé du BMF (cfrr outliers type 2).
L’insuffisance du BMF vu le sous-financement des augmentations barémiques, ainsi pour la consommation de matériel, le fonctionnement du bloc opératoire, le Maribel social, les missions académiques,…
Une partie croissante de la capacité hospitalière est occupée par des patients d’un âge avancé, souffrant de plusieurs pathologies chroniques. Ils ont besoin de multiples formes de soins. Une affectation optimale des moyens demande une meilleure harmonisation dans le financement et l’organisation des hôpitaux avec d’autres formes de soins.

Tous ces manquements font aspirer à un financement des hôpitaux qui soit cohérent, global, simple, stable, équitable, axé sur les résultats et qui:

mette les acteurs concernés face à leurs responsabilités (accountability);
entende atteindre le meilleur résultat diagnostique et thérapeutique au meilleur coût (value for money);
incite à optimaliser les traitements et les trajets de soins (qualité);
stimule l’intégration de la politique médicale et non-médicale;
tienne compte de la situation économique difficile et qui encourage donc à maîtriser le volume des prestations comme coûts : les économies dans un secteur sont utilisées pour financer correctement un autre secteur (pas d’économie au niveau macro).

La CHAB est partisane d’un financement qui repose sur les principes de base suivants:

Un financement all-in prospectif des frais de fonctionnement basé sur un forfait par type d’admission (DRG) pour toutes les admissions de sévérité 1 et 2.
Un financement complémentaire pour les outliers, les groupes de pathologies avec une sévérité 3 et 4 ainsi que les médicaments et techniques médicales innovants.
Des honoraires purs pour les prestations des médecins selon le principe fee-for-service.
Un financement des coûts des services de soutien via un budget fixe.
Un financement complémentaire pour des missions d’intérêt général et des projets.
Le financement isolé de l’infrastructure (bâtiments et rénovations).
Le forfait par admission dépend en partie de l’atteinte d’objectifs de performance et de qualité préalablement fixés (pay for performance).
Pour les maladies chroniques, on introduit un financement ‘bundled’.
La pratique médicale ambulatoire est financée par une allocation de pratique qui augmente progressivement en fonction de l’ampleur de l’activité.
Diverses parties de l’organisation des soins de santé sont soumises à la programmation.

Ces principes de base sont développés plus amplement ci-dessous.

1. Un financement all-in prospectif des frais de fonctionnement basé sur un forfait par type d’admission (DRG) pour toutes les admissions de sévérité 1 et 2.

Si on se lance dans un financement par pathologie, il convient de tenir compte des aspects suivants :

Les coûts à financer sont fixés sur base d’un modèle de coûts lié à l’activité (activity based costing), basé sur les coûts réels et non sur les règles de financement actuelles du BMF et de la nomenclature. Ce modèle de coûts ne s’applique pas à la rémunération des médecins, ni aux coûts des services de soutien (voir infra). L’analyse des coûts est basée sur des informations comptables fiables d’un nombre suffisamment élevé d’hôpitaux. On détermine un seul coût par groupe de pathologies et par classe de sévérité, qui est valable pour l’ensemble du pays. Ces données sont collectées, validées, traitées et publiées par le KCE. Le système peut uniquement fonctionner grâce à un contrôle régulier (aujourd’hui insuffisant) et des sanctions (inexistantes) en cas de manipulation de données ou de déclarations frauduleuses. Les analyses sont actualisées régulièrement, sur base des dernières informations connues. Etant donné que les tarifs sont basés sur des analyses de coûts, ils ne font pas l’objet de négociations entre mutualités, médecins et gestionnaires hospitaliers. Il faudrait bien sûr tendre vers un consensus sur la méthode d’allocation des coûts.

La classification DRG actuelle doit être évaluée. Il faut un nombre suffisamment grand de DRG pour avoir suffisamment d’admissions par DRG (avec pathologie standardisable), si bien que les tarifs sont stables et fiables. Il faut prévoir la possibilité d’adapter la classification DRG aux innovations en matière de processus de soins. Le caractère homogène de chaque DRG doit être garanti autant que possible. Eventuellement, certains DRG doivent encore être subdivisés. Nous pensons ici par exemple à la subdivision qui est faite entre une prothèse de hanche et une prothèse de genou dans le système des montants de référence pour les interventions standard. Une commission permanente de médecins est responsable de l’actualisation des DRG. Le travail d’étude dans cette matière doit être coordonné par le KCE.

Lors du développement des tarifs par DRG, il est également tenu compte de la revalidation après l’hospitalisation aiguë. Des admissions liées font partie du financement ‘bundled’. Le financement actuel des conventions de revalidation doit être intégré dans le financement ‘bundled’ en tenant compte bien sûr de la réforme de l’Etat, certaines conventions étant transférées aux Communautés.De cette façon, on tend vers une meilleure coordination du processus de soins. Les avantages d’un financement de la totalité de la période de soins sont entre autres une utilisation plus efficiente de services onéreux et une meilleure qualité en diminuant les complications et les réhospitalisations. Pour la gestion de toute la période, il convient de conclure des accords entre les différents dispensateurs de soins associés au processus de soins en question.

Les sous-parties B2, B3 (hormis le PET et la radiothérapie pour lesquels un financement distinct est maintenu), B5 et B9 et les sous-parties du B4 du BMF non liées à des projets sont reprises dans le forfait all-in, conjointement avec la partie hospitalière de la nomenclature actuelle (patients hospitalisés), les spécialités pharmaceutiques et les dispositifs médicaux.

Les hospitalisations de jour font partie intégralement du forfait par pathologie. Pour les hospitalisations de jour, on applique ¾ du tarif d’un séjour classique, de sorte que les hôpitaux soient stimulés financièrement à avoir recours autant que possible à l’hospitalisation de jour. Pour des situations bien décrites (les maxiforfaits hospitaliers actuels et les forfaits hôpital de jour actuels 1-7) et la dialyse, des tarifs all-in spécifiques sont fixés.

Chaque admission donne lieu à la facturation du forfait. Le financement prospectif d’un forfait par type d’admission implique que l’enregistrement des RHM doit être réalisé au moment de la facturation. Au niveau macro-économique, un financement all-in n’engendre pas un risque plus élevé de dépassement budgétaire que le financement actuel. Le forfait par admission est en effet davantage un financement open-ended que le BMF (c’est-à-dire proportionnel au nombre d’admissions), mais les honoraires devraient être moins open-ended qu’aujourd’hui (puisque les coûts de pratique sont repris dans le BMF). De plus, 20% du BMF est aujourd’hui également open-ended.

Un budget entièrement fermé n’est pas non plus souhaitable : le financement doit suivre la dynamique de l’activité médicale. Cela dit, des admissions inappropriées doivent être découragées sur le plan financier (par exemple des admissions qui peuvent normalement être réalisées en hôpital de jour, ainsi que des réadmissions pour la même pathologie à l’intérieur d’une certaine période).

2. Un financement complémentaire pour les outliers, les groupes de pathologies avec une sévérité 3 ou 4 et les médicaments et techniques médicales innovants.

On constate une importante variabilité dans les coûts par hospitalisation à l’intérieur d’un même groupe de pathologies, en particulier pour les sévérités 3 et 4 et pour les groupes de pathologies avec de très petits nombres de patients. A partir de l’étude de faisabilité du KCE pour l’introduction d’un financement par pathologie all-in pour les hôpitaux belges, qui était basé sur les coûts réels, une telle variabilité a été constatée pour 8 des 10 DRG avec la plus grande consommation. Il est dès lors important d’étudier les causes de cette variabilité. Pour autant qu’elle soit occasionnée par la pathologie et par des différences evidence based dans le traitement, le financement doit en tenir compte et le risque financier ne peut pas être mis unilatéralement du côté de l’hôpital. En attendant les résultats de l’étude sur la variabilité, on n’applique dès lors pas de forfait par admission, mais on fixe un forfait par jour.

Ensuite, il est recommandé de maintenir les médicaments innovants onéreux en dehors de la forfaitarisation (cfr le financement actuel des médicaments pour les patients hospitalisés).

3. Des honoraires purs pour les prestations des médecins selon le principe fee-for-service.

Dans la nomenclature actuelle, le tarif est basé sur des négociations plutôt que sur une analyse de coûts et il est souvent basé sur le coût moyen plutôt que sur le coût marginal, donc il comprend des coûts fixes pour les investissements et des coûts pour les services de soutien. De ce fait, les prestations techniques sont avantagées au détriment des prestations intellectuelles. Pour résoudre ces problèmes, il est nécessaire d’aller puiser pour les frais de fonctionnement (comparables aux B1 et B2 dans le BMF) et les investissements dans les honoraires. Dans une deuxième phase, on regardera si ce qu’il reste par spécialité peut être considéré comme une rémunération équitable sur base des activités justifiées. Les tarifs dans la nomenclature sont là, dans le nouveau financement, uniquement pour rémunérer les prestations des médecins. Cela dit, les hôpitaux ont toujours la possibilité de donner une rémunération supplémentaire aux médecins, en fonction de leur politique HR, ou de porter en compte certains coûts aux médecins en fonction des accords conclus.

4. Un financement des coûts des services de soutien via un budget fixe.

Tous les coûts non liés aux patients sont groupés dans un budget par hôpital, en fonction de la taille des hôpitaux. Il s’agit des coûts pour les services de soutien qui pour l’instant – en ce qui concerne la partie des services BMF – sont financés par la sous-partie B1 du BMF, et auxquels – pour ce qui est de la partie services médicaux – la partie comprise dans les honoraires est ajoutée. Un tel budget fixe constitue un instrument pour les autorités leur permettant de gérer la capacité hospitalière sur base des activités justifiées.

5. Un fonctionnement complémentaire pour des missions d’intérêt général et des projets.

Des missions d’intérêt général telles l’enseignement, la recherche, l’innovation, les services de garde, le SMUR,… font l’objet d’un financement distinct. La CHAB demande au KCE de réaliser une étude comparative internationale portant sur le type de missions d’intérêt général, les modalités et les conditions de financement.

La fonction universitaire doit être financée sur base du benchmark international dans les pays qui nous entourent.

Les sous-parties B7 et B8 du BMF et les budgets du B4 liés à des projets sont repris dans ce financement complémentaire.

Dans le financement des services de soutien sur base d’un budget fixe, les hôpitaux académiques ne sont plus considérés comme un groupe isolé. La différence avec le B1 actuel est transférée vers le financement complémentaire pour les missions académiques.

Pour ce qui concerne l’obligation pour les hôpitaux académiques de travailler avec un pourcentage minimum de médecins salariés, il est proposé de compenser financièrement le surcoût engendré par les charges sociales patronales par rapport au médecin indépendant via une allocation complémentaire.

6. Le financement isolé de l’infrastructure (bâtiments et rénovations) est maintenu.

Le financement des investissements en infrastructure est financé distinctement par les Communautés. Dès lors, ces coûts ne sont pas intégrés dans le forfait all-in par admission.

7. Le forfait par admission dépend en partie de l’atteinte d’objectifs de performance et de qualité préalablement fixés (pay for performance).

L’expérience dans d’autres pays européens nous a appris que l’introduction d’un financement hospitalier prospectif par admission sur base d’une classification par DRG entraîne une diminution de la durée de séjour et de la surconsommation d’actes. Mais il ne va pas de soi que la qualité du processus de soins en soit aussi améliorée. Pour promouvoir et récompenser la qualité des soins, une partie du paiement par groupe de pathologies est rendue tributaire de l’atteinte d’objectifs de qualité liés aux pathologies (P4P – pay for performance). Si un hôpital n’atteint pas l’objectif pour le groupe de pathologies, le forfait n’est pas payé à 100%. Par exemple, 98% du budget de base sont répartis sur les hôpitaux et 2% sont répartis sur les hôpitaux qui répondent aux critères. Une partie du bonus qualité peut aussi être octroyé sur base de critères hospitaliers plus larges, tels que l’obtention d’une accréditation, une collaboration transmuros, etc.

Les objectifs de qualité doivent satisfaire aux conditions suivantes : les objectifs doivent être evidence based, ils s’appliquent à une sélection de pathologies et sont liés à des trajets de soins. Ils doivent être mesurables. Il est important que ces indicateurs soient valables pour tous les hôpitaux et qu’un organisme indépendant juge le résultat obtenu.

La fixation, l’implémentation et l’atteinte d’un objectif sont dans une large mesure une responsabilité du médecin ou d’un groupe de médecins. Le bonus doit donc être réparti entre les médecins et l’hôpital.

8. Pour les maladies chroniques, on introduit un financement ‘bundled’.

Un financement ‘bundled’ ou un ‘bundled payment’ fait référence à un paiement unique pour tous les soins relatifs au traitement d’un patient souffrant d’une pathologie spécifique et ce, pour une période bien précise. Ici, tout le trajet est financé. Ce financement concerne un type bien précis de pathologies (diabète, insuffisance rénale, accompagnement de la grossesse (y compris l’accouchement) et soins du post-partum,..). Le budget disponible total est fixé pour un nombre de patients et est géré par une seule instance de soins. Pour certaines pathologies, l’instance de soins coordinatrice se situe à l’intérieur des soins de première ligne (par ex. une pratique de MG), tandis que pour d’autres groupes de pathologies, l’hôpital est le coordinateur naturel. Cette gestion implique la répartition de la rémunération sur les dispensateurs de soins et les institutions qui assurent ensemble les soins. Il se pourrait cependant qu’il y ait une association des 1^ière et 2è ligne. Dans un financement ‘bundled’, le risque financier est supporté par ceux qui prestent les soins. Ce mécanisme de financement a été conçu de façon à lutter contre la surconsommation en décourageant les doubles examens ou d’autres prestations qui ne contribuent pas à un bon résultat.

Un financement ‘bundled’ est appliqué dans un premier temps pour les pathologies les plus standardisées. En fonction du groupe de pathologies, l’accent pour la coordination est placé sur la première ligne et/ou sur l’hôpital. Le but n’est pas de créer une nouvelle couche de gestion dans les soins de santé.

9. La pratique médicale ambulatoire est financée par une allocation de pratique qui augmente progressivement en fonction de l’ampleur de l’activité.

Il s’agit ici aussi bien de la pratique médicale ambulatoire dans les hôpitaux que de la pratique (privée) extramuros. Le financement des activités ambulatoires consiste en une allocation de pratique par spécialité qui augmente progressivement en fonction de l’ampleur et de la nature des activités. Il s’agit d’un forfait pour le médecin, un groupe de médecins ou une équipe multidisciplinaire. Par ailleurs, les honoraires purement intellectuels continuent à exister selon le principe fee-for-service. Tant pour les patients hospitalisés que pour les patients ambulatoires, ce sont les mêmes honoraires qui sont en vigueur. L’allocation de pratique est calculée en fonction de la patientèle et fixée à un niveau qui est légèrement supérieur aux coûts réels.

Pour chaque secteur, différents niveaux sont fixés : le niveau de base et les différents échelons. Pour chaque spécialité, on définit l’activité de base qui peut être réalisée partout et qui est payée d’une manière identique.

10. Diverses parties de l’organisation des soins de santé sont soumises à la programmation.

La réforme du financement des hôpitaux ne peut être considérée comme un acte isolé. Elle doit être accompagnée d’autres réformes, telles une planification impérative de l’infrastructure lourde, des programmes de soins, des centres d’expertise et d’autres domaines d’activités, avec des contrôles et des sanctions si un dispensateur de soins ne se tient pas au planning. Diverses parties de l’organisation des soins de santé sont soumises à la programmation. En outre, il convient de stimuler les accords de tâches.

Collaboration médecins et gestion : un fonctionnement hospitalier intégré

La collaboration entre le gestionnaire hospitalier et les médecins doit être optimalisée, adaptée aux nouveaux besoins en soins. Il est nécessaire de tendre ensemble vers l’optimalisation des processus de soins. Les autorités peuvent encourager l’intégration du processus clinique et du processus managérial de diverses manières.

Une cause importante de la dualité dans la gestion hospitalière concerne le sous-financement via le budget des moyens financiers, qui est compensé par les gestionnaires par des retenues sur les honoraires. En introduisant un forfait all-in par admission pour les frais de fonctionnement des hôpitaux et en limitant la nomenclature à la rémunération du médecin (à l’exception des coûts de pratique), cette cause de tension pourrait disparaître.

Un système all-in qui fonctionne bien requiert une étroite collaboration entre les médecins et le gestionnaire hospitalier, afin d’élaborer ensemble une politique médicale et hospitalière intégrée, avec des objectifs concrets en termes de volume et de qualité de soins à dispenser qui peuvent être suivis et évalués sur base d’indicateurs. De cette façon, l’hôpital se déploie en une entreprise de santé intégrée, axée sur le client et stimulée par l’activité, qui opère dans un marché de santé organisé en réseau et axé sur le patient et où gestionnaires et médecins collaborent de plus en plus. Les médecins doivent être représentés dans les conseils d’administration des hôpitaux.

D’ailleurs, il est aussi recommandé de prévoir une représentation des patients.

Pour la transition vers le nouveau financement hospitalier, il convient de prévoir une période suffisamment longue. En matière d’organisation administrative, le nouveau financement donnera lieu à une interaction plus étroite entre les services concernés de l’Inami et ceux du SPF Santé publique