In het stappenplan voor de hervorming van de ziekenhuisfinanciering heeft de Minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid tijd voorzien voor een brede consultatie van alle betrokkenen (tot september 2014). Met het oog op een hervorming van de ziekenhuisfinanciering werkten een aantal experts binnen de RUZB een vernieuwd model uit voor de toekomstige ziekenhuisfinanciering. Dit model focust op een envoudige, stabiele, billijke en resultaatgerichte financiering die tegelijk rekening houdt met de moeilijke economische situatie en dus aanzet tot beheersing van het volume  en tegelijkertijd streeft naar een beheersing van kosten.

De voorliggende tekst geeft de visie weer van de Raad van Universitaire Ziekenhuizen van België over deze materie. Het betreft voornamelijk een weergave van de principes waarmee de hervorming dient rekening te houden.

De aanpassingen aan de financiering van de medische activiteiten heeft zich in ons land op moeizame wijze en in verschillende fasen voorgedaan, wat heeft geleid tot een versnipperd en complex systeem, waarvan de doelstellingen niet transparant zijn geformuleerd. Daarenboven is er een structurele onderfinanciering in het budget financiële middelen (BFM) voor alle ziekenhuizen en een specifieke onderfinanciering voor de academische opdrachten van universitaire ziekenhuizen. Bovendien bieden de huidige begrotingsvooruitzichten niet veel ruimte voor extra initiatieven.

Verder is een herziening van de financiering noodzakelijk door een toenemend aandeel van patiënten met chronische aandoeningen. Het hospitalocentrisme wordt verlaten en de ziekenhuizen evolueren naar een schakel in een keten van zorg. De nieuwe ziekenhuisfinanciering dient rekening te houden met een betere onderlinge afstemming in de organisatie van ziekenhuizen en andere zorgvormen, zoals thuiszorg, eerstelijnszorg, woonzorgcentra, geestelijke gezondheidszorg, revalidatie, …

Als belangrijkste nadelen van de huidige financiering kunnen worden vermeld:

• Een overvloed aan complexe regels, onderhevig aan veel veranderingen.
• De ondoorzichtigheid van de financiering die te wijten is aan onbekende factoren zoals gegevens van andere ziekenhuizen bij de berekening van de gemiddelde verblijfsduur en de hiermee gepaard gaande moeilijkheid om een proactief beleid te voeren.
• De tweeledigheid van de financiering (honoraria en BFM) met soms tegenstrijdige incentives.
• Het principe van een financiering aangepast aan de zorgvorm wordt niet consequent toegepast: verschillende concepten worden door elkaar gebruikt (bijvoorbeeld pathologiegegevens worden volgens verschillende methodes gebruikt in het BFM, het medicatieforfait en de forfaits klinische biologie en medische beeldvorming).
• De tarifering en facturering vereisen zeer gespecialiseerde expertise door de frequente wijzigingen in de nomenclatuur en door de steeds complexere toepassingsregels.
• De nomenclatuur is bovendien achterhaald: het is geen correcte weergave van de reële kosten van een prestatie en de technische verstrekkingen worden bevoordeeld ten nadele van de intellectuele prestaties. Dit geeft aanleiding tot een onevenwichtige verdeling van het budget tussen de medische specialismen.
• De methode van de bruto-honoraria en de vaak moeilijke, zelfs conflicterende onderhandelingen over de kostenverdeling tussen artsen en beheerders die eruit voortvloeien.
• Er bestaat een directe link tussen de activiteiten, de omzet van het ziekenhuis en het inkomen van de arts, waardoor het volume wordt opgedreven als reactie op verlaagde tarieven.
• De financiering bevat geen stimulans tot het verhogen van de kwaliteit en is niet gericht op het resultaat van medisch en paramedisch handelen. Slechte kwaliteit wordt niet gepenaliseerd, maar soms zelfs beloond. Bijvoorbeeld: vermijdbare complicaties kunnen gefinancierd worden volgens het fee-for-service principe en complicaties die de verblijfsduur significant verlengen kunnen resulteren in hogere BFM-financiering (cfr. outliers type 2).
• De ontoereikendheid van het BFM door de onderfinanciering van de baremieke verhogingen, het materiaalverbruik, de werking van het operatiekwartier, de sociale Maribel, de academische opdrachten, …
• Een toenemend deel van de ziekenhuiscapaciteit wordt ingenomen door patiënten van hogere leeftijd, met meerdere chronische aandoeningen. Zij hebben nood aan multipele vormen van zorg. Een optimale inzet van middelen vraagt een betere onderlinge afstemming in de financiering en de organisatie van ziekenhuizen en andere zorgvormen.

Al deze tekortkomingen doen verlangen naar een ziekenhuisfinanciering die coherent, globaal, eenvoudig, stabiel, billijk en resultaatgericht is, en:

• De betrokkenen op hun verantwoordelijkheden wijst (accountability);
• Het beste diagnostisch en therapeutisch resultaat wil bereiken tegen de beste kostprijs (value for money);
• Aanzet tot optimalisatie van de behandelingen en het zorgtraject (kwaliteit);
• De integratie van medisch en niet-medisch beleid stimuleert;
• Rekening houdt met de moeilijke economische situatie en dus aanzet tot beheersing van het volume en tegelijkertijd streeft naar een beheersing van de kosten: besparingen in de ene sector worden gebruikt voor een correcte financiering in een andere sector (geen besparing op macroniveau).

De RUZB is voorstander van een financiering gebaseerd op de volgende basisprincipes:

1. Een prospectieve all-in financiering van de werkingskosten op basis van een forfait per type opname (DRG) voor alle severity 1 en 2 opnamen.
2. Een aanvullende financiering voor outliers, pathologiegroepen met severity of illness 3 of 4 en innovatieve medicatie en medische technieken.
3. Zuivere honoraria voor de prestaties van artsen volgens het fee-for-service principe.
4. Financiering van kosten van ondersteunende diensten via een vast budget.
5. Een aanvullende financiering voor opdrachten van algemeen belang en projecten.
6. Een afzonderlijke financiering van infrastructuur (gebouwen en verbouwingen).
7. Het forfait per opname is gedeeltelijk afhankelijk van het behalen van vooraf afgesproken kwaliteits- en performantiedoelstellingen (pay for performance).
8. Voor chronische aandoeningen wordt een gebundelde financiering ingevoerd.
9. De ambulante medische praktijk wordt gefinancierd door een praktijktoelage die trapsgewijs toeneemt in functie van de omvang van de activiteit.
10. Diverse onderdelen van de organisatie van de gezondheidszorg worden onderworpen aan programmatie.

Deze basisprincipes worden hieronder verder toegelicht.

1.   Een prospectieve all-in financiering van de werkingskosten op basis van een forfait per type opname (DRG) voor alle severity 1 en 2 opnamen.

Bij de opzet van een financiering per pathologiegroep dient rekening te worden gehouden met de volgende aspecten.

De te financieren kosten worden vastgesteld op basis van een activiteitsgebonden kostenmodel (activity based costing) gebaseerd op reële kosten en niet op de huidige financieringsregels BFM en nomenclatuur. Dit kostenmodel is niet van toepassing op de vergoeding van artsen, en evenmin op de kosten van de ondersteunende diensten (zie infra). De analyse van de kosten is gebaseerd op betrouwbare boekhoudkundige informatie van een voldoende groot aantal ziekenhuizen. Er wordt één kost per pathologiegroep en per severityklasse bepaald, die geldt voor het ganse land. Deze gegevens worden verzameld, gevalideerd, verwerkt en gepubliceerd door het KCE. Het systeem kan enkel functioneren door regelmatige controle (vandaag ontoereikend) en sancties (nu onbestaande) in het geval van gegevensmanipulatie of frauduleuze verklaringen. De analyses worden op regelmatige tijdstippen geactualiseerd op basis van de recentste informatie. Aangezien de tarieven gebaseerd zijn op kostenanalyses zijn ze niet het voorwerp van onderhandelingen tussen ziekenfondsen, artsen en ziekenhuisbeheerders. Er dient uiteraard wel gestreefd te worden naar een consensus over de methode van kostenallocatie.

De huidige DRG-classificatie dient geëvalueerd te worden. Een voldoende groot aantal DRG’s is nodig, maar het aantal mag niet te groot zijn om nog voldoende opnamen te hebben per DRG (met standaardiseerbare pathologie), zodat de tarieven stabiel en betrouwbaar zijn. Er dient in de mogelijkheid voorzien om de DRG-classificatie aan te passen aan innovaties op het vlak van zorgprocessen. Het homogeen karakter van elke DRG dient zoveel mogelijk gegarandeerd te worden. Eventueel dienen sommige DRG’s verder opgesplitst te worden. Hierbij denken we bijvoorbeeld aan de opdeling die gemaakt wordt tussen een heup- en een knieprothese in het systeem van referentiebedragen voor standaardingrepen. Een permanente commissie van artsen is verantwoordelijk voor de actualisatie van de DRG’s. Het studiewerk in deze materie dient te worden gecoördineerd door het KCE.

Bij de ontwikkeling van de tarieven per DRG wordt ook rekening gehouden met de revalidatie na de acute ziekenhuisopname. Gerelateerde opnamen maken deel uit van de gebundelde financiering. De huidige financiering van revalidatieconventies wordt geïntegreerd in de gebundelde financiering, rekening houdend met de staatshervorming, waardoor sommige conventies worden overgeheveld naar de Gemeenschappen.

Op die manier wordt gestreefd naar een betere coördinatie van het zorgproces. De voordelen van een financiering van de volledige zorgperiode zijn o.a. een meer efficiënt gebruik van dure diensten en betere kwaliteit door het verminderen van complicaties en heropnamen. Voor het beheer van de volledige periode dienen afspraken gemaakt te worden tussen de verschillende zorgverleners betrokken bij het betreffende zorgproces.

De onderdelen B2, B3 (exclusief PET en radiotherapie, waarvoor een afzonderlijke financiering behouden blijft), B5 en B9 en de niet projectgebonden onderdelen van B4 van het BFM worden opgenomen in het all-in forfait, samen met het ziekenhuisdeel van de huidige nomenclatuur (gehospitaliseerde patiënten), de farmaceutische specialiteiten en de medische materialen.

Daghospitalisaties maken integraal deel uit van het forfait per pathologie. Voor dagopnames wordt driekwart van het tarief van een klassiek verblijf toegepast, zodat ziekenhuizen financieel geprikkeld worden om zoveel mogelijk op daghospitalisatie in te zetten. Voor welomschreven situaties (de huidige maxi en dagziekenhuisforfaits 1-7) en dialyse worden specifieke all-in tarieven vastgesteld.

Elke opname geeft aanleiding tot de facturatie van het forfait. De prospectieve financiering van een forfait per type opname houdt in dat de registratie van de MZG in orde moet zijn op het moment van facturatie. Op macro-economisch vlak is er door een all-in financiering geen hoger risico op budgetoverschrijding dan in de huidige financiering. Het forfait per opname is weliswaar meer een open-ended financiering dan het BFM (i.e. proportioneel aan het aantal opnames), maar de honoraria zouden minder open-ended zijn dan vandaag (vermits de praktijkkosten in het BFM zijn opgenomen). Bovendien is 20% van het BFM vandaag ook open-ended.

Een volledig gesloten budget is ook niet wenselijk: de financiering dient de dynamiek van de medische activiteit op de voet te volgen. Wel dienen oneigenlijke opnames financieel ontmoedigd te worden (bijvoorbeeld die opnames die normalerwijze in daghospitalisatie kunnen worden uitgevoerd, evenals heropnames voor dezelfde pathologie binnen een bepaalde periode).

2.   Een aanvullende financiering voor outliers, pathologiegroepen met severity of illness 3 of 4 en innovatieve medicatie en medische technieken.

Er wordt een belangrijke variabiliteit in kosten per opname vastgesteld binnen eenzelfde pathologiegroep, in het bijzonder voor severity 3 en 4 en voor pathologiegroepen met heel kleine patiëntenaantallen. Uit de KCE-haalbaarheidsstudie voor de invoering van een all-in pathologiefinanciering voor Belgische ziekenhuizen, die gebaseerd was op reële kosten, werd een dergelijke variabiliteit vastgesteld voor 8 van de 10 meest consumerende DRG’s. Het is dan ook belangrijk om de oorzaken van deze variabiliteit te onderzoeken. Voor zover deze variabiliteit wordt veroorzaakt door de pathologie en evidence based verschillen in de behandeling, dient de financiering hiermee rekening te houden en kan het financieel risico niet eenzijdig bij het ziekenhuis worden gelegd. In afwachting van de resultaten van het onderzoek naar de variabiliteit wordt daarom geen forfait per opname toegepast, maar wordt een forfait per dag vastgesteld.

Verder is het aangewezen dure innovatieve medicatie buiten de forfaitarisering te houden (cfr. de huidige financiering van medicatie voor gehospitaliseerde patiënten).

3.   Zuivere honoraria voor de prestaties van artsen volgens het fee-for-service principe.

In de huidige nomenclatuur is het tarief gebaseerd op onderhandelingen in plaats van een kostenanalyse en is het tarief dikwijls gebaseerd op de gemiddelde kost in plaats van de marginale kost, dus inclusief vaste kosten voor investeringen en kosten voor ondersteunende diensten. Hierdoor worden de technische prestaties bevoordeeld ten nadele van de intellectuele prestaties. Om deze problemen op te lossen is het noodzakelijk de kosten voor werkingskosten (vergelijkbaar met B1 en B2 in het BFM) en de investeringen uit de honoraria te halen. In een tweede fase wordt bekeken of wat overblijft per specialisme kan beschouwd worden als een billijke vergoeding op basis van verantwoorde activiteiten. De tarieven in de nomenclatuur zijn er in de hervormde financiering enkel voor de vergoeding van de prestaties van de artsen. De ziekenhuizen hebben wel steeds de mogelijkheid om artsen een extra vergoeding te geven, in functie van hun HR-beleid, of om artsen bepaalde kosten aan te rekenen in functie van gemaakte afspraken.

4.   Financiering van kosten van ondersteunende diensten via een vast budget.

Alle niet-patiëntgebonden kosten worden gegroepeerd in een budget per ziekenhuis, i.f.v. de grootte. Het betreft de kosten voor ondersteunende diensten die nu – voor wat betreft het aandeel BFM-diensten – worden gefinancierd door het onderdeel B1 van het BFM, en waaraan voor wat betreft het aandeel medische diensten – het gedeelte begrepen in de honoraria wordt toegevoegd. Een dergelijk vast budget is een instrument voor de overheid om de totale ziekenhuiscapaciteit te beheren op basis van verantwoorde activiteiten.

5.   Een aanvullende financiering voor opdrachten van algemeen belang en projecten.

Opdrachten van algemeen belang zoals onderwijs, onderzoek, innovatie, wachtdiensten, MUG, … maken het voorwerp uit van een afzonderlijke financiering. De RUZB vraagt aan het KCE een internationaal vergelijkend onderzoek uit voeren naar het soort opdrachten van algemeen belang, de financieringsmodaliteiten en –voorwaarden.

De universitaire functie dient gefinancierd te worden op basis van de internationale benchmark in de ons omringende landen.

De onderdelen B7 en B8 van het BFM en de projectgebonden budgetten van B4 worden opgenomen in deze aanvullende financiering.

In de financiering van de ondersteunende diensten op basis van een vast budget worden de universitaire ziekenhuizen niet langer als een afzonderlijke groep beschouwd. Het verschil met de huidige B1 wordt overgeheveld naar de aanvullende financiering voor academische opdrachten.

Voor wat betreft de verplichting voor universitaire ziekenhuizen om te werken met een minimaal percentage gesalarieerde artsen wordt voorgesteld om alle financiële discriminaties betreffende de meerkost door de patronale lasten ten opzichte van de zelfstandige arts financieel te compenseren via een aanvullende betoelaging.

6.   De afzonderlijke financiering van infrastructuur (gebouwen en verbouwingen) blijft behouden.

De financiering van investeringen in infrastructuur wordt afzonderlijk gefinancierd door de Gemeenschappen, dus deze kosten worden niet geïntegreerd in het all-in forfait per opname.

7.   Het forfait per opname is gedeeltelijk afhankelijk van het behalen van vooraf afgesproken kwaliteits- en performantiedoelstellingen.

De ervaring in andere Europese landen heeft geleerd dat de introductie van prospectieve ziekenhuisfinanciering per opname op basis van een DRG-classificatie aanleiding geeft tot het verminderen van de verblijfsduur en overconsumptie van acten. Het is echter niet vanzelfsprekend dat ook de kwaliteit van het zorgproces wordt verbeterd. Om de kwaliteit van de zorg te bevorderen en te belonen wordt een deel van de betaling per pathologiegroep afhankelijk gemaakt van het behalen van pathologiegebonden kwaliteitsdoelstellingen (P4P – pay for performance). Indien een ziekenhuis de doelstelling voor de pathologiegroep niet haalt, is er geen 100% uitbetaling van het forfait. Bijvoorbeeld wordt 98% van het basisbudget verdeeld over de ziekenhuizen en wordt 2% verdeeld over de ziekenhuizen die voldoen aan de criteria. Een deel van de kwaliteitsbonus kan ook toegekend worden op basis van ziekenhuisbrede criteria, zoals het behalen van een accreditatie, transmurale samenwerking, …

De kwaliteitsdoelstellingen dienen te voldoen aan de volgende voorwaarden: de doelstellingen moeten evidence based zijn, ze zijn van toepassing voor een selectie van pathologieën en worden gelinkt aan zorgpaden. De kwaliteitsdoelstellingen moeten meetbaar zijn. Het is belangrijk dat deze indicatoren gelden voor alle ziekenhuizen en dat een onafhankelijk organisme oordeelt over het behaalde resultaat.

Het bepalen, implementeren en behalen van een doelstelling is in belangrijke mate een verantwoordelijkheid van de arts of een groep van artsen. De bonus dient dan ook verdeeld te worden tussen artsen en het ziekenhuis.

8.   Voor chronische aandoeningen wordt een gebundelde financiering ingevoerd.

Gebundelde financiering of bundled payment verwijst naar een enkele betaling voor alle zorg die gerelateerd is aan de behandeling van een patiënt met een specifieke aandoening en dat voor een bepaalde periode. Hierbij wordt het hele traject gefinancierd. Deze financiering betreft een bepaald type pathologie (diabetes, nierfalen, zwangerschapsbegeleiding (incl. bevalling) en kraamzorg, …). Het totale beschikbare budget wordt bepaald voor een aantal patiënten en wordt beheerd door één zorginstantie. Voor sommige pathologieën situeert de coördinerende zorginstantie zich binnen de eerstelijnszorg (bv. huisartsenpraktijk), voor andere pathologiegroepen is het ziekenhuis de natuurlijke coördinator. Dit beheer houdt de verdeling in van de vergoeding over zorgverleners en instellingen die samen voor de zorg instaan. Hiervoor is het noodzakelijk dat een overeenkomst wordt gesloten tussen de eerste en de tweede lijn. Bij gebundelde financiering wordt het financiële risico gedragen door diegenen die de zorg verlenen. Dit financieringsmechanisme is zo ontworpen dat overconsumptie wordt tegengegaan door het ontmoedigen van dubbele onderzoeken of andere prestaties die geen bijdrage leveren tot een goed resultaat.

Gebundelde financiering wordt in eerste instantie toegepast voor de meest gestandaardiseerde pathologieën. Afhankelijk van de pathologiegroep ligt de nadruk voor coördinatie bij de eerste lijn en/of bij het ziekenhuis. Het is niet de bedoeling een nieuwe managementlaag te creëren in de gezondheidszorg.

De ambulante medische praktijk wordt gefinancierd door een praktijktoelage die trapsgewijs toeneemt in functie van de omvang van de activiteit.

Het betreft hier zowel de ambulante medisch praktijk in de ziekenhuizen als de extramurale (privé-)praktijk. De financiering van de ambulante activiteiten bestaat uit een praktijktoelage per specialisme die trapsgewijs toeneemt in functie van de omvang en de aard van de activiteiten. Het betreft een forfait voor de arts, een groep van artsen of een multidisciplinair team. Daarnaast blijven de zuiver intellectuele honoraria volgens het fee-for-service principe bestaan. Zowel voor gehospitaliseerde als ambulante patiënten gelden dezelfde honoraria. De praktijktoelage wordt berekend op basis van de patiëntenpopulatie en vastgelegd op een niveau dat iets hoger is dan de reële kosten.

Voor elke sector worden verschillende niveaus vastgelegd: het basisniveau en de verschillende echelons. Voor elk specialisme wordt de basisactiviteit gedefinieerd die overal mag uitgevoerd worden en die op een identieke manier wordt betaald.

10. Diverse onderdelen van de organisatie van de gezondheidszorg worden onderworpen aan programmatie.

De hervorming van de ziekenhuisfinanciering mag niet beschouwd worden als een alleenstaande vernieuwing. Ze dient gepaard te gaan met andere hervormingen, zoals een imperatieve planning van zware infrastructuur, zorgprogramma’s, expertcentra en andere activiteitsgebieden, met controles en sancties indien een zorgverlener zich niet houdt aan de planning. Diverse onderdelen van de organisatie van de gezondheidszorg worden onderworpen aan programmatie. Verder dienen taakafspraken gestimuleerd te worden.

 

Samenwerking artsen en beheer: geïntegreerde ziekenhuiswerking

De samenwerking tussen de ziekenhuisbeheerder en de artsen dient geoptimaliseerd te worden, aangepast aan de nieuwe zorgnoden. Het is noodzakelijk om gezamenlijk te streven naar het optimaliseren van de zorgprocessen. De overheid dient op diverse manieren de integratie van het klinisch proces en het managementproces te bevorderen.

Een belangrijke oorzaak van de dualiteit in het ziekenhuisbeheer betreft de onderfinanciering via het budget van financiële middelen, die door de beheerders wordt gecompenseerd door afhoudingen op de honoraria. Door het invoeren van een all-in forfait per opname voor de werkingskosten van de ziekenhuizen en de beperking van de nomenclatuur tot de vergoeding van de arts (exclusief praktijkkosten) zou deze oorzaak van spanning kunnen verdwijnen.

Een goed werkend all-in-systeem vereist een nauwe samenwerking tussen artsen en het ziekenhuisbeheer, om samen een geïntegreerd ziekenhuis- en medisch beleid uit te werken met concrete doelstellingen voor volume en kwaliteit van de te leveren zorg die op basis van indicatoren transparant kunnen worden opgevolgd en geëvalueerd. Op die manier groeit het ziekenhuis uit tot een geïntegreerd, klantgericht en activiteitsgedreven gezondheidsbedrijf dat opereert in een patiëntgerichte en netwerk-georganiseerde gezondheidsmarkt en waarbij beheerders en artsen in groeiende mate op elkaar aangewezen zijn. De artsen dienen vertegenwoordigd te worden in de raden van bestuur van de ziekenhuizen.

Overigens is het ook aangewezen dat een vertegenwoordiging van de patiënten wordt voorzien.

Voor de overgang naar de nieuwe ziekenhuisfinanciering dient een voldoende lange periode voorzien te worden. Op het vlak van de administratieve organisatie zal de hervormde financiering aanleiding geven tot een nauwere interactie tussen en integratie van de betrokken diensten van het Riziv en die van de FOD Volksgezondheid.